周之干,字慎斋,宛陵(今安徽宣城)人,明代著名医家。周慎斋的学术思想以经典为本,融汇各家,谙熟医理,对脉象分析深刻,以脉论治,提纲挈领,通达实用,值得探究。
周慎斋有关脉理的论述,见于《周慎斋遗书·卷二·望色切脉》,此外,《医家奥秘》中也有“脉法”专论。两部分内容略有重叠,但均是其脉诊学术思想精华之所在。

周慎斋是明代的医学大家,弟子众多。平时忙于诊务而疏于著述,通过他的口头叙述,由门人整理而成《医家秘奥》《周慎斋遗书》《慎斋医案》等著作均对后世的医学产生了巨大的影响。其中,周慎斋在脉学方面的创见启发尤深,总结为如下几点。

周慎斋是明代的医学大家,弟子众多。平时忙于诊务而疏于著述,通过他的口头叙述,由门人整理而成《医家秘奥》《周慎斋遗书》《慎斋医案》等著作均对后世的医学产生了巨大的影响。其中,周慎斋在脉学方面的创见对我启发尤深,总结为如下几点。左右二脉的气血属性左右手脉象的气血属性自古至今均有争议。《濒湖脉学·四言举要》中有述:“左主司官,右主司府。左大顺男,右大顺女。”意思是说,左手脉主气属阳,右手脉主血属阴。男为阳,以左手脉阳气足为顺;女为阴,以右手脉阴血足为顺。所以李时珍在这里明确的提出了“左气右血”的概念。而王雨三在《治病法轨》中论述:“况左为心、包络、肝、胆、肾、膀胱、小肠,属血,血为阴。左脉盛即是阴盛,左脉虚即是阴虚。右为肺、膻中、脾、胃、命门、大肠,属气,气为阳。右手脉盛,即是阳盛,右手脉虚,即是阳虚。”王雨三明确的提出了“左血右气”的理念。究竟孰是孰非?根据循证医学的观点,《濒湖脉学》和《治病法轨》的观点都属于经验之谈,并不能决定性地判决一个命题。但至少说明了一个结论,“左气右血”在李时珍等医家的医疗实践经验中是正确的,而“左血右气”在王雨三等医家的实践经验中也是正确的。笔者结合临床经验发现周慎斋的观点更加符合临床实际。《医家秘奥》中有云:“凡脉左手血中之气,右手气中之血。”周慎斋开篇便明言,左手脉是血中之气的性质,右手脉是气中之血的性质。万物负阴而抱阳,左手脉的基础是血,从血中出来的气是阴中之阳,为真阳,反映在左寸脉上;而右手脉的基础是气,从气中出来的血是阳中之阴,为真阴,反映在右尺脉上。双寸脉主心肺之气,主气分,为阳;双尺脉主肾与命门之血,主血分,为阴。而六部脉在“左升右降”的连接下,融为一体。故判断“凡脉左手血中之气,右手气中之血”这个观点是正确的。左右尺脉的阴阳属性自古以来左尺和右尺的水火阴阳属性早已明确。《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七》中描述:“左属肾,右为子户,名曰三焦。”从《脉经》的论述得知,左尺属肾,为阴,右尺属三焦,为命门火之源,为阳。这是最原始的左尺和右尺的分属了。后世医家多有所发挥,例如张景岳在《脉神》中明确:“左尺,肾部也,其候在肾与膀胱、大肠。得北方寒水之气,肝木受升,心火受制,其主阴气之寿元。右尺,三焦部也,其候在肾与三焦、命门、小肠。得北方天一相火之气,脾土受生,肺金受制,其主阳气之寿元。”“双寸为阳,双尺为阴”,所以在“双尺为阴”这个大前提观点下再分出“左尺为阴,右尺为阳”的观点,实在令医者有点费解。周慎斋用临床实践明确了左尺和右尺的水火阴阳属性。“右尺洪而有力,六味地黄丸;左尺沉细数,亦用六味地黄丸。”由此可得,左尺沉细数与右尺洪而有力同属肾阴虚。由左右二脉的阴阳属性可知,左尺为阴中之阴,右尺为阳中之阴,所以左尺多带阴性,右尺多带阳性。当左尺表达肾阴虚证候的时候,表现为左尺沉细数;当右尺表达肾阴虚证候的时候,表现为右尺洪而有力。两部脉象为了表达清楚同一个证候,用了两种不同的脉象语言,原因在于左尺和右尺不同的阴阳属性。用脉象隐言辨证阴阳、表里、寒热、虚实为八纲辨证。前文已述阴阳的脉部分属,而余下的表里、寒热、虚实则保留在周慎斋的论述中。《医家秘奥·脉法卷》“左尺浮紧有力,伤寒宜解表,汗出即愈;但有力不紧,清心莲子饮或五苓散以利之;无力则为虚,六味地黄丸;沉实为寒宜温;沉迟为虚宜补,故纸、肉苁蓉、锁阳、大茴之类,当消息用之;沉弱微则为虚不宜直补,所谓补肾不若补脾,正与此同。或十全大补汤佐以补肾之味;沉数阴中无阳,八味地黄丸。”文中脉象浮沉代指表里,脉象紧与不紧代指寒热,脉象有力与无力代指虚实,用脉象隐言辨证。脉象是人体气机的客观反映,所以这种脉象直接对应方、药的记录方式给我们带来更多思考,也从侧面反映了周慎斋灵活运用八纲辨证的思想。升降出入的用药法则“寸脉细微,阳不足,阴往乘之,补中益气汤加羌活防风。两尺洪大,阴不足,阳往乘之,补中益气汤加黄柏。”升提阳气,需用羌活、防风等辛温发散之品;降阴气,需用黄柏等苦寒敛降之品。“尺脉大于寸脉,阴盛阳虚,宜汗。寸脉大于尺脉,阳盛阴虚,宜下。尺脉浮而有力宜表,无力补中;沉而有力滋阴降火,无力地黄丸之类。”欲使人体气机由内向外出,用发表的汗法;欲使人体气机由外向里收,用敛降的下法。且不论周慎斋专擅温补,抑或祝味菊专擅火神,每一位医家学术思想的出现都与时间、地域、人的不同而不同。每一位医家的背后都有着非常共同的地方,那就是辨证精准。相信以八纲辨证为核心,用气机升降出入的脉诊理念去解读周慎斋的医案,定能有所发现。来源:中国中医报

脉法解析

左右二脉的气血属性

《医家奥秘·脉法》分两卷,共七十八条,以脉论治,提纲挈领,通达实用。脉法虽详于内伤,而对于外感各证,正体变局,皆论述的明白透彻。其脉诊特色如下:

左右手脉象的气血属性自古至今均有争议。《濒湖脉学·四言举要》中有述:“左主司官,右主司府。左大顺男,右大顺女。”意思是说,左手脉主气属阳,右手脉主血属阴。男为阳,以左手脉阳气足为顺;女为阴,以右手脉阴血足为顺。所以李时珍在这里明确的提出了“左气右血”的概念。而王雨三在《治病法轨》中论述:“况左为心、包络、肝、胆、肾、膀胱、小肠,属血,血为阴。左脉盛即是阴盛,左脉虚即是阴虚。右为肺、膻中、脾、胃、命门、大肠,属气,气为阳。右手脉盛,即是阳盛,右手脉虚,即是阳虚。”王雨三明确的提出了“左血右气”的理念。究竟孰是孰非?根据循证医学的观点,《濒湖脉学》和《治病法轨》的观点都属于经验之谈,并不能决定性地判决一个命题。但至少说明了一个结论,“左气右血”在李时珍等医家的医疗实践经验中是正确的,而“左血右气”在王雨三等医家的实践经验中也是正确的。

脉诊与理法方药

笔者结合临床经验发现周慎斋的观点更加符合临床实际。《医家秘奥》中有云:“凡脉左手血中之气,右手气中之血。”周慎斋开篇便明言,左手脉是血中之气的性质,右手脉是气中之血的性质。万物负阴而抱阳,左手脉的基础是血,从血中出来的气是阴中之阳,为真阳,反映在左寸脉上;而右手脉的基础是气,从气中出来的血是阳中之阴,为真阴,反映在右尺脉上。双寸脉主心肺之气,主气分,为阳;双尺脉主肾与命门之血,主血分,为阴。而六部脉在“左升右降”的连接下,融为一体。故判断“凡脉左手血中之气,右手气中之血”这个观点是正确的。

《医家奥秘·脉法》探讨了脉诊与理法方药的关系,结合临证,从不同层面分别对脉理、脉法、脉方、脉药、脉证方药、脉证预后等进行说明。周慎斋对脉位、脉象、方药乃至医理之间关系的阐释直截了当,从中可见其对诊治方药把握的精准。特别是其中所论的脉药经验,非常值得后世借鉴。如:“下部见数,不得用干姜,宜附子升起;上部见数,宜用干姜,以其温中达下也。”“左手寸心脉旺,右手尺命门脉亦旺,是心君不主令,而命门相火代之矣。宜六味地黄丸主之。如单左寸旺,为肝盛生心火,生脉散加茯神、远志、酸枣仁。”

左右尺脉的阴阳属性

对于疾病的预后,周慎斋在“脉法”中也给予了说明,不仅对疾病轻重、难治易治进行阐述,甚至对疾病疗程也做出了判断。如二十五条:“右尺浮而有力,系邪脉,后必喘促泄泻而亡。浮而虚,补中益气汤;沉而迟弱无力,命门无火,宜大补阳气;数为虚损,难治之症。”

自古以来左尺和右尺的水火阴阳属性早已明确。《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七》中描述:“左属肾,右为子户,名曰三焦。”从《脉经》的论述得知,左尺属肾,为阴,右尺属三焦,为命门火之源,为阳。这是最原始的左尺和右尺的分属了。后世医家多有所发挥,例如张景岳在《脉神》中明确:“左尺,肾部也,其候在肾与膀胱、大肠。得北方寒水之气,肝木受升,心火受制,其主阴气之寿元。右尺,三焦部也,其候在肾与三焦、命门、小肠。得北方天一相火之气,脾土受生,肺金受制,其主阳气之寿元。”

用方特色鲜明

“双寸为阳,双尺为阴”,所以在“双尺为阴”这个大前提观点下再分出“左尺为阴,右尺为阳”的观点,实在令医者有点费解。周慎斋用临床实践明确了左尺和右尺的水火阴阳属性。“右尺洪而有力,六味地黄丸;左尺沉细数,亦用六味地黄丸。”由此可得,左尺沉细数与右尺洪而有力同属肾阴虚。由左右二脉的阴阳属性可知,左尺为阴中之阴,右尺为阳中之阴,所以左尺多带阴性,右尺多带阳性。当左尺表达肾阴虚证候的时候,表现为左尺沉细数;当右尺表达肾阴虚证候的时候,表现为右尺洪而有力。两部脉象为了表达清楚同一个证候,用了两种不同的脉象语言,原因在于左尺和右尺不同的阴阳属性。

《医家奥秘·脉法》仅列七十八条,但所用方却达到
31方,出现频率高者可见十余次,如补中益气汤、六味地黄丸、八味丸等。从其用方规律来看,说理简明,规律突出。“脉法”中阐释了六味地黄丸脉证、与八味地黄丸脉证及补中益气汤脉证比较等,所总结的脉证具有规律性。临证运用六味地黄丸与八味地黄丸的规律是:两尺旺,用六味地黄丸;两尺微细,用八味地黄丸。依据“脉法”的说明,凡尺脉沉细或微,用八味地黄丸,但见旺、数或有力方可用六味地黄丸。

用脉象隐言辨证

切脉诊病

阴阳、表里、寒热、虚实为八纲辨证。前文已述阴阳的脉部分属,而余下的表里、寒热、虚实则保留在周慎斋的论述中。《医家秘奥·脉法卷》“左尺浮紧有力,伤寒宜解表,汗出即愈;但有力不紧,清心莲子饮或五苓散以利之;无力则为虚,六味地黄丸;沉实为寒宜温;沉迟为虚宜补,故纸、肉苁蓉、锁阳、大茴之类,当消息用之;沉弱微则为虚不宜直补,所谓补肾不若补脾,正与此同。或十全大补汤佐以补肾之味;沉数阴中无阳,八味地黄丸。”文中脉象浮沉代指表里,脉象紧与不紧代指寒热,脉象有力与无力代指虚实,用脉象隐言辨证。脉象是人体气机的客观反映,所以这种脉象直接对应方、药的记录方式给我们带来更多思考,也从侧面反映了周慎斋灵活运用八纲辨证的思想。

周慎斋在《慎斋遗书·卷之二·望色切脉》强调“治病在看脉辨证”,并详述脉证要理。

升降出入的用药法则

平脉辨虚实识神

“寸脉细微,阳不足,阴往乘之,补中益气汤加羌活防风。两尺洪大,阴不足,阳往乘之,补中益气汤加黄柏。”升提阳气,需用羌活、防风等辛温发散之品;降阴气,需用黄柏等苦寒敛降之品。

周慎斋指出,看脉之法,只在有神无神、有力无力。言治病在看脉辨证,识得神之有无,则其人之死生可辨;识得力之有无,则其证之虚实可知。通过看脉,辨证,以证合脉,判断虚实死生,内伤外感,且有规律可循。在具体应用上,则强调灵活性。如证虚而脉无力者可补,证实而脉无力者亦可补;证实脉有力者可泻,证虚脉有力者亦可泻。

“尺脉大于寸脉,阴盛阳虚,宜汗。寸脉大于尺脉,阳盛阴虚,宜下。尺脉浮而有力宜表,无力补中;沉而有力滋阴降火,无力地黄丸之类。”欲使人体气机由内向外出,用发表的汗法;欲使人体气机由外向里收,用敛降的下法。

平脉识脾胃

且不论周慎斋专擅温补,抑或祝味菊专擅火神,每一位医家学术思想的出现都与时间、地域、人的不同而不同。每一位医家的背后都有着非常共同的地方,那就是辨证精准。相信以八纲辨证为核心,用气机升降出入的脉诊理念去解读周慎斋的医案,定能有所发现。

周慎斋强调,脉要有胃气。指出:“看脉须先识五脏平脉,金短、木长、火浮、水沉,土则持重,各象五行之体也。”同时,还特别强调胃气须重胃阳。对胃阳的正常与异常脉象进行了细致的描述,阐述了胃阳病变对五脏的影响。胃阳与五脏相关,倘胃阳不足,则可致五脏病变,“心邪入则脉兼洪,洪则为木火俱焚之证……肺邪入则脉兼浮毛,其证多郁闷,盖肺主气,郁乎中而不下行也。脾邪入则脉兼缓,其证多痰郁胸满之候,盖湿入而成热也,多气塞于咽喉。肾邪入则脉兼沉石,其证多腰重胁痛,盖肾主水,水入而成寒郁也。”

周慎斋在脉诊时亦重视脾,指出“缓为脾之本脉”,缓而有力为太过,缓而无力为不足。脾病可影响他脏。

平脉辨气血精神

周慎斋强调脉诊对于详辨气血精神的重要性,其辨查气血的具体方法为“三部全按,察其通身气血。一指独按,察其各经旺衰。”在三部中,尺脉沉微难辨,为脉之根;两手寸脉,分别主气和血,统领一身诸经络营卫。而气血之上,辨神为重要,辨神可断疾病的转归及预后。周慎斋总结脉诊辨神的规律是:若外无疾病,脉见枯寂,为因病而神少,可救;若内伤疾病,脉见枯寂,不救;若七情所伤,为思虑伤神,则需调神可生。

平脉辨病因虚实

周慎斋深入研读《内经》,指出“辨人迎气口,为千古心传”。凡看病外辨六气,内辨七情,内外只看人迎气口,“欲知其风虚,只辨人迎气口二处,大小软润便知”。如肝脉浮,当病风,而人迎不浮,非风证;脾脉沉,当病湿,而气口不沉,非湿证。

周慎斋丰富的脉诊经验是临证的一大特色,其归纳总结的脉诊纲要值得借鉴。“浮沉迟数为纲领,表里阴阳仔细分;缓脾滑大洪为火,木性弦长短涩金;革散濡微芤没里,伏牢细弱外无形;紧弦虚实无难辨,结促休将代等伦;动脉有胎还足喜,虚人豁大亦堪惊;和缓有神方是胃,力来亢厉客邪侵;总详胃气论生死,审力须知内外因。”

三部九候要法

周慎斋借鉴前人的理论,结合临证经验,对于三部九候提出了个人见解。其指出肾与尺脉的关系是“先天元阳足与不足,别之于右肾右尺;先天元阴足与不足,别之于左肾左尺。”这一观点与后来温补派代表医家赵献可的观点,形成了鲜明的对比。

周慎斋在探讨脉诊之三部九候时,还将阴阳、气血、脏腑以及脏腑关系结合起来进行理论说明。阴阳、气血、脏腑不仅生理相关,病变上亦有规律可循。如见“左寸之脉,多微弱,是后天之元阴不足也。”“其人必多火炽之患,盖君不主令,而相火代之故也。不能多用心,不能多耐事,营养多不足,血脉多滞迟”。对此,周慎斋主张药宜用当归、芍药、生地、麦冬、枣仁,以养心为主。

周慎斋认为,脾胃统属右关,为先后天之至要脉。因为“脾不运,则胃不升;脾胃之气,不升不运,则阴不生而阳不舒,血不长而气不旺。”而肝胆在左关,为脾胃生发收藏之要脉。关脉联通寸尺,因此关脉之诊为三部九候要法。如其所言:“左关不利,则右关不安;两关不利,则尺寸之脉,亦必不得其平。此则诊三部九候之要法也。”

对于三候的分析,周慎斋指出每部均有三候,上、中、下三部中,仍分浮、中、沉三候。如上之上,心也,浮,心有通经处;则脾与胃,上之中也,浮而稍沉;肾肝,上之下,此脉均沉。

《慎斋遗书》《医家秘奥》为医论性著作,此二书对脉理、内伤证治的论述,文字虽不多,但说理透达,运用方剂明确,变裁药味简洁。周慎斋的脉诊经验不仅丰富了中医的基础理论,同时也为临床诊疗提供了极为重要的参考。

Author

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注