治疗方法:八珍汤加黄芪麦冬。

(论七首 脉证五条 方八首)

阳明病看似简单但并不易懂。当年,有人动员胡希恕先生出书,他总说“还没考虑成熟”,其中就有阳明病诸条文。笔者认为,欲读懂《伤寒论》、认清阳明病,必须明确:经方的阳明病不是经络脏腑概念,而是八纲概念。

证候表现:若发汗之后,汗不止,热不退,疮不疼,便不利者

师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水,其脉沉迟,外证自喘;石水,其脉自沉,外证腹满不喘;黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。

首先需要说明,经方是以八纲、六经、方证理论治病的医药学体系;其特点是先辨六经,继辨方证,求得方证对应治愈疾病,是有别于《内经》的医学体系。

病因病机:此属里虚

脉浮而洪,浮则为风,洪则为气。风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞,气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈,恶风则虚,此为风水;不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多诞,此为黄汗。

因此,经方的阳明病是里阳证,不是经络脏腑概念;阳明病不是发于胃腑或阳明经络上的病,而是八纲概念,即症状反应于里的阳证。《伤寒论》论述了阳明病的概念、判定、治则、方证,不但治疗急性病、温病、风温、危重病,亦治疗慢性病;其方证不仅记载于《伤寒论》,亦记载于《金匮要略》,现知有89方证。如果说理论纷繁,不如从临床观察实例,则更容易理解什么是阳明病。

处方:宜服八珍汤加黄芪、麦冬治之。

寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。视人之目窠*上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。

感冒

出处:《外科心法要诀》·卷七十二(卷)·发无定处(上)(篇)

太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚,发汗得之。渴而不恶寒者,此为皮水。身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节。咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。

刘某,女,50岁,1965年7月10日初诊。

原文:若发汗之后,汗不止,热不退,疮不疼,便不利者,此属里虚,宜服八珍汤加黄芪、麦冬治之。

里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。

患者因天热汗出,晚上睡着后着凉,早起即感两腿酸痛,头晕身重,口渴无汗,自服APC1片,1小时后大汗不止,但仍发热,不恶寒反恶热,自感口如含火炭;苔白,脉滑数。

趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒,疝瘕,腹中痛,医反下之,下之即胸满短气;趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,今反不利,此欲作水。

六经辨证属阳明病证。辨方证为白虎加人参汤。

寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名目沉;趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏;沉伏相搏,名曰水;沉则脉络虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。

组方:生石膏60克,知母15克,炙甘草6克,粳米30克,生晒白人参9克。

寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。

服1剂汗止、渴减、热退;再1剂诸症已。

少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。

按:这个方证是古今多发证、常见证,《伤寒论》第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”是说,病在表应发汗,但发汗太过而传变为阳明病。此为里外皆热而里热结实不明显的阳明病。

脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者死。

甲流H1N1

夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。

冯某,男,10岁。2009年9月24日初诊。

问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。

当时全班39人中已有11人发病。患者中午无明显不适,晚上出现发热,伴咽干,发烧,服白加黑1片,大汗出热不退,整天体温在39℃~39.5℃,汗出,口干思饮,不欲食,昏睡,只喜吃西瓜,19点体温39.4℃,苔白腻,脉弦滑数。

心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿;肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通;肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏;脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难;肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。

辨六经为阳明太阴合病,辨方证为白虎加人参苍术汤证。

师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。

组方:生石膏100克,知母15克,炙甘草6克,苍术10克,人参10克,粳米15克。

师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜清,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。

20点服1煎,1小时后,体温降至38.8℃,第二天体温正常,因有咳嗽吐痰,服半夏厚朴汤加味,两日愈。

问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘。审如师言,其脉何类?师曰:寸口沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时当微,年盛不觉。阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛,医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又以葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止,乃治咳,咳止,其喘自差。先治新病,病当在后。

按:此与前案皆是表证发汗而转属阳明病,此里湿表湿皆重,故加苍术祛湿。时方认为甲流属温病,治用清热解毒重在卫表(治用麻杏石甘加银花、防风等)。经方治流感,不是一方统治,而是先辨六经,继辨方证,求得方证对应治愈疾病。本案证不在表而在里,禁用汗法。

风水,脉浮身重,汗出恶风者,防已黄芪汤主之。腹痛者加芍药。

淋巴结核

防已黄芪汤方

冯某,女,25岁,1967年7月20日初诊。

防己一两 黄芪一两一分 白术三分 甘草半两

患者高热20余日,曾在多家医院用各种抗生素均无效,诊断为淋巴结核。刻诊:面黄无华,消瘦,自汗出,不恶寒,自感乏力、身重;前晚体温39.7℃,苔薄少,舌质红绛,脉滑数。

右锉,每服五钱匕,生姜四片,枣一枚,水盏半,煎取八分,去滓,渴服,良久再服。

六经辨证为阳明病,辨方证为白虎加生地麦冬牡蛎汤证。

风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

组方:生石膏90克,知母18克,粳米30克,炙甘草6克,生地24克,麦冬24克,生牡蛎15克。

越婢汤方

上药服6剂,热降为38℃左右,但晚上偶有39℃。因出现恶心、纳差、喜凉,喜吃西瓜,故改服小柴胡加石膏汤(生石膏用60~90克),药后热平,诸症消,共服11剂,颈部淋巴结肿大亦全消失。

麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两

按:《伤寒论》第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”本案证属阳明病,因有外证和里证,外内皆热而不恶寒,与太阳病不同而称为温病。因高热已逾20天,津伤热重,故用白虎汤加滋阴凉血敛汗药,使热除身凉和。这里更须要指出的是,胡希恕认为:生石膏有解凝作用,即生石膏使肿大的淋巴结消退。

右五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚,炮。风水加术四两。

急性痢疾

皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防已茯苓汤主之。

胡希恕讲述:友人之母,70多岁,病痢疾,已请多名中医诊治而病情有增无减;前医多以人老气虚证补之,2个月不愈,因请诊治。进门见患者说胡话,舌苔黄、干,又让友人按其母腹,刚一按则嗷嗷叫,叫苦不迭,并见里急后重感强烈、发热、谵语等,断为大承气汤证无疑。予大承气汤,1煎后,解下燥屎数枚,落于盆中当当有声,病遂愈。

防已茯苓汤方

按:此里实热结重者的阳明病。前医见人老体虚,因误补之,使病久不愈而日重。此在仲景书有类似记载,如《伤寒论》第321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”读懂这一条,明了是阳明病,则用大承气汤治疗才能救人。

防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两

急性肺炎

右五味,以水六升,煮取二升,分温三服。

岳某,男,67岁,1965年7月3日初诊。

里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。

患者恶寒发热5天,伴头痛、咳嗽、吐黄痰,体温39.5℃。前医按温病论治予桑菊饮加减(桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等)2剂,热不退。经X线检查,诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减2剂,汗出而热仍不退。又与麻杏石甘汤加减1剂,汗大出而热更高,体温41.1℃。

赵婢加术汤方(方见上,于内加白术四两,又见脚气中)

胡希恕会诊见:汗出,烦躁不宁,时有谵语,咳嗽吐黄痰,腹胀,大便5日未行。舌红苔黄腻,脉弦滑数。

甘草麻黄汤方

证属阳明里实证,为大承气汤方证。

甘草二两 麻黄四两

组方:大黄四钱,厚朴六钱,枳实四钱,芒硝五钱。

右二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重复汗出,不汗,再服,慎风寒。

上药服1剂,大便通4次,热退身凉。余咳嗽吐黄痰,继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮,服3剂而愈。

水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风;无水虚胀者为气;水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。

按:近几十年流行“中西医结合”诊治,多以西医诊断:肺炎,就治以发散风热、宣肺清热,辛凉发汗。此大便已5日未行,已现阳明内结腹实证,发汗已属大禁。

麻黄附子汤方

《伤寒论》第218条:“伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。”前医用麻杏石甘汤是加重里实热结。

麻黄三两 甘草二两 附子一枚

又阳明病有“下不厌迟”原则,是说太阳阳明合病时可解表,但表已不明显,则不可再发汗,故阳明治则禁发汗。本案连续发汗,津伤入里,且已现热结,还以清热解毒、宣肺清热发汗,使里实热结益甚,故高烧不退。当辨明六经属阳明,辨方证为大承气汤证,故服之即愈。

右三昧,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八分,日三服。

非典型肺炎

杏子汤方(未见.恐是麻黄杏仁甘草石膏汤)

吴某,男,22岁,1959年12月15日初诊。

厥而皮水者,蒲灰散主之。

发热恶寒2天,伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷,经X线检查为:右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表(桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等)1剂,服后汗出热不退,仍继用辛凉解表,急煎服,服后高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查:白血球8×109/L,中性70%。前日曾静脉输液用抗生素,当夜高烧仍不退,体温39.4℃,并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等,服三分之一量至夜23时出现心悸、肢凉。因请胡希恕会诊。

问曰:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如药汁,脉自沉,何从得为之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。

诊见:晨起体温38.2℃,下午在39℃以上,呈往来寒热,并见口苦,咽干,目眩,头晕,盗汗,汗出如洗,不恶寒,苔黄,舌红,脉弦细数。

黄芪芍桂苦酒汤方

证属表已解,连续发汗解表,大伤津液,邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明,为小柴胡加生石膏汤方证。

黄芪五两 芍药三两 桂枝三两

组方:柴胡五钱,黄芩三钱,半夏三钱,生姜三钱,党参三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,生石膏二两。

右三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升,温服一升,当心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也(一方用美酒额代苦酒)。

上药服1剂,后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱,服1剂。17日诸症消,体温正常。1周后X线检查:肺部阴影吸收。

黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也,若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身目闰
。目闰
即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。

按:本案肺炎症不在表,而入于半表半里和里,少阳阳明皆禁发汗,故胡希恕解201条时指出:“辛凉解表亦伤津。吴鞠通在《温病条辨》治风温中使用甘温的桂枝汤,是不可以的,不仅不能用桂枝汤,而且连银翘散、桑菊饮也不可以用,这个病就要用白虎汤,因为它是里热而非表热,解表无效,越解表越坏。”并指出小柴胡加生石膏治盗汗。证主在少阳阳明,治皆禁解表发汗,前医辛凉解表,亦伤津。

桂枝加黄芪汤方

总之,阳明病是经方理论概念之一,它是病位在里的阳热实证,《伤寒论》中论述精详;读懂阳明病,明确其治则,掌握其方证至关重要。而且医者要注意经方的阳明病不同于医经、时方的阳明胃腑或经络;阳明病治疗原则是下、吐,忌发汗。且《伤寒论》阳明病的方证记载丰富精详,皆来自于临床实践,信而有征,皆合乎科学。
(注:为忠实于原病案,计量单位“钱”未换算为“克”)

桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两

右六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾饮热稀粥一升余,以助药力,温服取微汗;若不汗,更取。

师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠*鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。

气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。桂姜草枣黄辛附子汤方

桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附于一枚

右七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。

心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。

枳术汤方

枳实七枚 白术二两

右二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软,即当散也。

附方

《外台》防已黄芪汤
治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。

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